背景和问题：

　　随着人口老龄化、高龄化程度的日益加重，老年人在生活照料、医疗卫生、康复护理等方面的需求急剧增加，“医养结合”的理念应运而生，医养结合又分为机构医养结合和社区医养结合。但据调查，机构养老面临着医保支付未实现全覆盖、结算流程不简便；老年医疗护理专用人才短缺等问题。社区养老面临着护理服务对象范围界定不够合理；社区护理站缺少运营扶持等问题。

　　分析：

　　一、社区卫生服务中心医护人员的薪酬待遇低。收入水平与基层的高强度工作、较多的时间和精力的投入不成正比，无法体现对等的劳动价值。相同教育背景、同等资历的医生，全科医生收入远远低于专科医生。因此，极少有医护人员主动愿意做全科医生，优秀医护人才更不愿意选择进入社区卫生服务行列，导致社区卫生服务中心的人才匮乏，直接影响到医疗质量水平，使得基层医护人员更加得不到社区居民的信任，形成恶性循环。

　　二、社会养老服务机构的医保支付未实现全覆盖。民营养老机构、社区护理站希望在扩大医保支付范围的同时，进一步优化结算方式。一是现行医保账户无法支付康复护理费用，且结算方式不易操作，阻碍了医养结合在养老机构的深入发展。二是在社区护理站运营过程中，由于服务收费实行政府定价（标准较低），在服务市场没有打开、服务对象明显偏少的情况下，社会力量在经济上面临较大压力。三是社区卫生服务中心和社区护理站，是两个不同的法人机构，当服务一个老人需要涉及护理的时候，规范性的社区医养结合医嘱单没有呈现，使护理站的护理人员没有很好的落实护理内容。

　　三、老年医疗护理专业人才短缺。由于包括社区卫生服务中心在内的医疗机构护理员的岗位编制严重不足，使得巨大的老年照护服务需求被护工填充替代，但护工队伍存在管理的规范性、从业人员的技术专业性和职业归属感等问题，使得护理服务队伍的整体素质偏低，专业水平、业务能力、服务质量无法满足老年人的护理需求，直接影响到为老服务“医养融合”的有效进行。

　　建议：

　　一、集团化组合不同层级医院。每个医疗服务集团由一家三级医院牵头，组合不同区域的几家二级医院、若干社区卫生服务中心形成联合体。实行部分科别医生的定期轮岗机制，对于具有相应技术职称的医生，均有在三级医院教学和科研、在二级医院坐诊与临床的机会，均有在社区卫生服务中心服务基层、上门服务居家老人的责任。在分级诊疗机制运行方面，针对重大病症、慢性病种等，同一个医生轮岗在社区卫生服务中心，具有与在三级医院、二级医院相同的处置权，使三级医院优质的诊疗设备得到充分的共享，使社区卫生服务中心具有与三级医院接近的药品供给。

　　二、优化社区医生绩效考核机制。以引导和鼓励医护人员长期服务社区基层为目标，建议加大对在岗社区医护人员费用的财政补贴力度，提高社区医护人员的薪酬水平，同时，优化社区医护人员绩效工资的考核机制。将社区医生的绩效工资与诊疗人次、计免人次、妇幼儿保人次、慢性病管理人次、建立家庭病床人次、签订健康管理合同居民人数等公共卫生管理指标挂钩，调动家庭医生的服务积极性，以提高出诊频率和服务质量。

　　三、建立长期护理保险制度。明确申请长护保险待遇的具体细则，医保医师和医保护士现场审核评估，由政府与个人或家庭按比例各承担一部分费用，缴费者年老失能需要护理服务时，从中支付相应费用，建立老年人长期照料护理分级分类补贴制度；家属因长期护理老人不工作或者少工作可以给予一定金额的保险补偿。其中，合理界定护理服务对象，不以年龄为标准，而是以病种、康复期为依据，如骨折以后的康复理疗、手术以后的换药和拆线、褥疮的换药服务等；服务对象统一评估后，根据评估级别匹配一定的护理时间，不以限制每天的具体护理时间为标准，而是以达到护理效果为标准。

　　四、完善社会养老护理机构运行机制。按照卫计委的家庭病床服务规范，建立服务标准，建立社区医养结合医嘱单，明确医和护的服务标准。明确养老机构与社区居家医养结合的服务内容，细化完善医疗机构与养老机构、社区托养机构的协作机制。建立远程医疗点（从远程心电图入手），通过此类平台解决医生查房、多点执业等问题。

　　五、增加为老服务护理人员岗位编制。要尽快回归医疗机构老年护理的原本职能。一是根据医疗机构的床位数量、社区失能半失能老人的规模，核定为老服务护理员岗位编制；二是依据劳动经济基本原理，根据岗位职能、劳动强度等因素，部分参照病人家属自愿付给护工的市场化价格，核定护理员薪酬待遇。通过加强职业的稳定性、服务的专业性、管理的规范性等多方面，满足社区老年护理的巨大需求，增强社区医养融合的服务效能。从老年护理、病后康复等服务的角度，充实社区卫生服务中心医护人力资源的严重不足。